为推进我区医疗保障领域信用体系建设，加强和创新医疗保障治理手段，营造医疗保障领域优良信用环境，切实保障我区医保基金安全，推动医疗保障事业健康可持续发展，结合我区实际，制定本方案。

    一、指导思想

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届四中全会精神，加快医疗保障信用体系建设，进一步规范医疗和就医行为，提高医保基金监管水平，全方位多维度提升医保基金监管工作效能，增强全民维护医保基金安全意识，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的高压态势，营造“守信光荣、失信可耻”的社会氛围，为医疗保障事业健康可持续发展提供坚实的保障。

    二、工作目标

    在全区医疗保障领域有序开展信用体系建设工作，建立医疗保障诚信管理制度。加强对医保管理经办人员职业信用建设，促进依法依规办事；加强对定点医药机构的信用管理和行业诚信建设，培育诚信执业、诚信采购、诚信收费、诚信医保的理念，规范履行医保协议行为；对医保医（药、护）师的诊疗行为进行有效监管，推动行业诚信发展，营造诚信诊疗的行业氛围；对各类参保人员在申报、诊疗等过程中违规、欺诈、骗保等行为，加大惩戒力度，进一步规范参保缴费行为。充分发挥信用体系的奖惩作用，从源头上防范医保基金“跑冒滴漏”，营造全社会依法严格使用医保基金的氛围，逐步建立医疗保障信用体系的运行机制，形成可推广、可复制的先进经验，在全省乃至全国范围推广。

     三、工作原则

    （一）问题导向，健全机制。围绕定点医药机构医疗服务行为、医保医（药、护）师诊疗行为、参保人员就医行为和经办管理过程中出现的各类问题，以保障医保基金使用安全为重点，依照相关法律法规，建立医保领域信用评价体系，明确守信失信政策覆盖范围和相应的奖惩措施，建立医保红黑名单制度，推进医保领域信用体系建设。

    （二）统筹规划，分步实施。统筹规划医疗保障信用体系建设工作，明确工作思路和目标，抓住重要环节，明确阶段性任务和实施步骤，逐步完善信用体系政策制定、信用分类监管、信用信息采集发布、奖惩措施落实、信用档案管理等工作。

    （三）抓住重点，注重实效。找准医疗保障信用体系建设重点，抓住关键环节，加大攻坚力度。注重实际操作的可行性和实效性，按实际节点有序推进信用建设工作，解决各类实际问题，充实完善医疗保障信用体系建设内容。

    （四）部门联动，形成合力。外部协调发改、财政、公安、卫健、市场监管、大数据中心等部门，实现信用建设职能互补、信息共享，发挥部门合力。内部整合各相关科室参与到医保信用体系建设中，统筹协调，让医保信用建设嵌入到医疗保障工作的每一个环节，建立分工协作、责任明确、调度顺畅、运行高效的科室合作机制。

    四、主要任务

    （一）加强制度建设。制定配套制度和相关细则，为信用体系的有效运行提供保障；建立区医保信用综合评价指标体系，评价指标数据抽取和指标评价办法。（责任科室：综合法规和待遇保障科、基金监督管理科）

    （二）归集信用数据。建设定点医药机构、医保医师、参保人员等信用信息采集制度。将定点医药机构、医保医师和参保人员使用医保基金情况，纳入信用等级评价。对公安、卫健、市场监管等相关部门与科室在业务经办过程中查处的违规信息进行共享，根据医保参与主体基金使用情况、诊疗行为等违法违规性质进行区分，为信用等级评定提供依据。（责任科室：基金监督管理科）

    （三）建立指标体系。明确信用体系建设信息采集、公开方法、公布运用、考评管理等管理制度标准和考核指标、分值等要求。加强对定点医药机构、医保医师的考核评价，将考核结果与预算管理、检查稽核、费用结算、协议管理等工作挂钩，对参保人的违法违规行为进行联合惩戒、公开披露。（责任科室：基金监督管理科）

    （四）建立奖惩体系。

    1.内部奖惩。强化信用评估成果应用，对信用好的医保参与主体，在医疗服务、支付标准和社会服务等方面给予大力支持，使守信主体得到实惠。通过奖励机制等方式对主动践行诚信的医保参与主体进行鼓励，提高参与主体维护诚信的主观意识。对失信的医保参与主体，及时公开相关信息、违规行为、行政处罚等有关情况，加大曝光力度，教育警示定点医药机构、医保医师、参保人员严格遵守医保法律法规和政策规定。通过多种途径增加检查和巡查频次，全面整治定点医药机构、医保医师、参保人员的违法违规行为，采取惩罚性核减、责令定期报告、新闻曝光、取消资格和列入“黑名单”等措施加强重点监管。（责任科室：综合法规和待遇保障科、基金监督管理科）

    2.联合奖惩。根据威海市文登区信用体系建设总体部署，制定本部门联合奖惩信用信息推送及联合奖惩机制，及时与区信用中心等相关部门对接，利用“信用文登”平台和“海贝分”信用管理等方式，与其他部门实现信息共享，开展联合惩戒，形成“一处失信、处处受限”的信用惩戒格局。（责任科室：综合法规和待遇保障科、基金监督管理科）

    （五）推进行业自律。鼓励定点医药机构、医保医师按照服务协议规定开展行业规范和自律建设，签订医保诚信服务承诺书，定点医药机构、医保医师对自身的信用状况、申请材料的真实性及有效性、违约失信后将自愿接受约束和惩戒做出书面承诺，信用承诺将纳入医保信用信息管理平台统一管理，促进定点医药机构、医保医师自我规范和自我约束，注重培植守信典型，提升行业诚信水平。（责任科室：综合法规和待遇保障科、基金监督管理科）

    五、工作要求

    （一）加强领导，精心组织。成立由区医保局主要负责同志为组长，班子成员为副组长，相关科室、中心主要负责同志为成员的工作领导小组，加强对全区医疗保障信用体系建设的组织领导。做到思想认识到位、组织领导到位、目标任务到位、工作措施到位，与基金监管创新、智能监控搭建相结合，改革创新、统筹推进、互相发展、互相促进。

（二）明确任务，狠抓落实。要理清思路，倒排日程，把工作做细、做实。把医疗保障信用体系与打击欺诈骗保专项行动结合起来，为医保监管工作提供制度保障。严格按照信用体系建设的标准要求，规范定点医药机构、医保医师、参保人员的医保行为，不断强化诚信意识，规范自律行为。

（三）强化宣传，营造氛围。要全方位、多形式开展宣传活动，把宣传教育工作贯穿医疗保障信用体系建设全过程。充分利用网络、报刊、广播、电视等媒体宣传医保政策，曝光典型案例，强化舆论引导。要对医保经办机构、定点医药机构及从业人员、参保人、参保单位等医保信用主体进行诚信教育，签署《信用承诺书》，使鼓励诚信、惩治失信的医保信用管理理念深入人心，努力营造“守信光荣、失信可耻”的舆论氛围。